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仲 裁 申 请 书

申请人： 名称/姓名

身份证号码（个人填写）：

地址：                       邮编：

法定代表人（法人或其他组织填写）：

职务：            电话：

委托代表人姓名：

工作单位：

性别：            年龄：

职务：            电话：

被申请人： 名称/姓名

身份证号码（个人填写）：

地址：                      邮编：

法定代表人（法人或其他组织填写）：

职务：           电话：

仲裁请求：（逐项列明）

事实与理由：

此致

泉州仲裁委员会 

                申请人 ：           （签名或盖章） 

           年   月   日